Koronatestaus tuottaa informaatiota epidemian hallitsemiseksi
Erikoislääkäri Janne Aaltosen vastine (1) professori Antti Ripatin ja erikoislääkäri Juha Korhosen kirjoitukseen (2) antaa puutteellisen kuvan testauksen merkityksestä koronaepidemian hallinnassa.
Useimpien maiden keskeinen haaste koronapandemian aikana on ollut punnita sitä, mitä, milloin ja millaisia rajoitustoimia tarvitaan. Lisäksi päätöksentekijä joutuu punnitsemaan sitä, että toteutetaanko rajoitustoimet alueen sisällä, ulkona vai niiden välillä. Voi lopulta osoittautua, että optimaalinen strategia on eliminoida taudinaiheuttaja maan rajojen sisäpuolelta, turvata rajojen terveysturvallisuus ja odottaa riittävän hyviä ja turvallisia hoitomuotoja, rokotteita ja/tai lääkkeitä ennen jatkotoimenpiteistä päättämistä (3, 15). Päätöksenteon haasteet palautuvat epävarmuuteen (4). Viruksen efektiivisellä tarttuvuusluvulla (Rt) on merkitystä ja epidemiologisten parametrien arviointi perustuu osaltaan testauksen tuottamaan empiiriseen informaatioon.
SARS-CoV-2-infektion saaneiden tunnistaminen on osoittautunut haastavaksi. Koronavirustaudin kliinisestä oirekuvastosta ei ole yksimielisyyttä (5). Monet maat ja alueet ovat päätyneet soveltamaan diagnostista nenänielusta otettavaa molekyylipohjaista PCR-testiä infektion toteamiseksi. Nenänielu-PCR-testauksen puutteet ovat tiedossa. Testauksen luotettavuutta on myöhemmin pyritty parantamaan muun muassa antigeenistestauksella, CT-kuvauksella (6) ja muuttamalla näytteenottotapoja. Yksittäisten ihmisten satunnainen testaus aiheuttaa ilmeisiä haasteita tilannekuvalle, koska tauti etenee epätasaisesti (7). Tämä johtuu osittain siitä, että tilannekuva elää kaiken aikaa, mutta oikea ja tehokas toimintatapa on pysynyt läpi pandemian suhteellisen muuttumattomana.
Testaus palvelee lisäksi muitakin tarkoituksia kuin vain yksilön koronavirusinfektion toteamista (8). Helppo ja laajamittainen testaus tuottaa tietoa tietysti testatusta itsestään, mutta ennen kaikkea se voisi jatkuvasti parantaa tilannekuvaa ja johtaa valitun toimintamallin mukaisiin jatkotoimiin. Testauksen avulla saadaan jollain varmuusasteella informaatiota siitä, mihin suuntaan epidemiatilanne on kehittymässä. Tavallaan jopa se, että testaamaton henkilö huomaa koronavirustaudin oireita, tuottaa tietyllä todennäköisyydellä "testituloksen". Toisin sanoen kaikki "testaus" ei siis millään loogisella välttämättömyydellä näy tilastoissa (vrt. Harvardin yliopiston epidemiologian apulaisprofessori Michael Minan kannattama pikatestausstrategia).
Aaltosen väite siitä, että laajemman testaamisen puolesta ei ole näyttöä, ei perustu tosiasioihin. Merkittävä osa SARS-CoV-2-infektion saaneista on asymptomaattisia tai presymptomaattisia (9). Toisin sanoen vain oireisia ja tiettävästi altistuneita testaamalla infektoituneiden määrä on suurella todennäköisyydellä oletettua alhaisempi. Tällöin myös Rt voi olla todellista matalampi varsinkin, kun koronamuunnosten aiheuttama tarttuvuusluvun muutos huomioidaan (10).
Yksinkertaisin tapa epidemian hallitsemiseksi on kasvattaa testausta useilla rintamilla. Testaus tuottaa välitöntä ja välillistä informaatiota. Testaus on aina epätäydellistä, mutta laajamittainen väestötestaus tuottaa riittävän paljon tietoa toimenpiteiden ohjaamiseksi ja arvioimiseksi. Testauksen ei tarvitse olla täydellistä (ns. Nirvana-virhepäätelmä), jotta epidemian tehokas ja toimiva hallinta olisi mahdollista jopa rokotusten takkuillessa. Testauksen tarkastelu omana ”siilonaan” on huono lähestymistapa, jos siihen ei yhdistetä esimerkiksi genomisekvensointia. Laajamittainen testaus on suoraviivainen ja yksinkertainen tapa pienentää informaatiokuilua (11, 12). Laajamittainen testaus varmistaa sen, että tilannekuva on ajan tasalla, erilaisia muita kuin farmaseuttisia interventioita voidaan kohdentaa oikeassa laajuudessa alueellisesti ja tarpeetonta infektiovuotoa esimerkiksi rajojen yli ei pääse tapahtumaan (13).
Tulevaisuutta ajatellen on syytä kiinnittää enenevissä määrin huomiota epidemian ja päätöksentekijöiden välisteen informaatiokuiluun, ja siihen, miten välttämätön tieto päätyisi aiempaa nopeammin osaksi päätöksentekoa (14).
—
Kirjallisuutta
(1) Aaltonen J. Tiukemmista rajoituksista ei aina seuraa parempi kansantalous. Suom. Lääkäril. 2021, 76: 546
(2) Ripatti A, Korhonen J. Epidemian hyvä hoito pelastaa talouden. Suom. Lääkäril. 2021; 76: 338-339.
(3) Baker, MG ym. Elimination could be the optimal response strategy for covid-19 and other emerging pandemic diseases. BMJ 2020; 371 :m4907 doi:10.1136/bmj.m4907
(4) Barett M, ym. Epidemic Responses under Uncertainty. Working Paper 27289, NBER, 2020. DOI 10.3386/w27289
(5) Guan ym. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM; 382: 1708-1720
(6) Shen, C. ym. Combining PCR and CT testing for COVID. medRxiv 2020. DOI: 10.1101/2020.05.27.20114736
(7) Kain, MP ym. Chopping the tail: How preventing superspreading can help to maintain COVID-19 control. Epidemics; 34: March 2021, 100430.
(8) Surkova, E. ym. False-positive COVID-19 results: hidden problems and costs. Lancet Respiratory Medicine; 8(12): 1167-1168
(9) Kasper, MR ym. An Outbreak of Covid-19 on an Aircraft Carrier. NEJM; 383: 2417-2426
(10) Maski CF, Molinari F. Estimating the COVID-19 Infection Rate: Anatomy of an Inference Problem. Working Paper 27023, NBER, 2020. DOI 10.3386/w27023
(11) Stock, J. Data Gaps and Policy Response to the Novel Coronavirus. Working Paper 26902, NBER, 2020
(12) Schneider, EC. Failing the Test — The Tragic Data Gap Undermining the U.S. Pandemic Response. NEJM; 383: 299-302
(13) Cirillo P, Taleb NN. Tail risk of contagious diseases. Nature Physics; 16: 606-613 (ks. Cirillon ja Talebin keskustelu artikkelista)
(14) Haukkala, H. Ennakoinnin ja kokonaisturvallisuuden mallimaa kohtaa koronaviruksen: Missä Suomi onnistui ja missä epäonnistui? Tutkijaliiton ja Tiede&edistys -lehden blogi, 3.12.2020, https://tutkijaliitto.wordpress.com/2020/12/03/haukkala/
(15) Hassan, I. ym. Hindsight is 2020? Lessons in global health governance one year into the pandemic. Nature Medicine; 27: 396-400
Tiivistetty versio artikkelista ilmestyi keskustelukirjeenä Suomen Lääkärilehdessä 19.3.2021.